ANAL  FİSTÜL  (PERİANAL /ANOREKTAL  FİSTÜL)

Anal kanalla  cilt arasında normalde olmaması gereken ayrı bir yoldur (kanal-tünel). En sık neden bu bölgede geçmişte oluşmuş abselerdir.

Makat bölgesinin etrafında sfinkter dediğimiz ve  dışkı tutma (kontinens) fonksiyonunda çok önemli işleve sahip olan  iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası (Eksternal anal sfinkter) dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili  (İstemli çalışan-kontrol edebildiğimiz) kas liflerinden oluşurken, iç kas tabakası (İnternal sfinkter) ise, düz (İstemsiz çalışan- kontrol edemediğimiz)  kas liflerinden oluşur. Makat kanalının içinde deri ile birleştiği yere açılanve makatın kayganlığını sağlayarak dışkılama işlevini kolaylaştıran bezler mevcuttur.  Bu bezler iltihaplandığında bağırsak ile cilt arasında bir tünel (yol)  oluşur ve bu durum perianal fistül olarak adlandırılır. Perianal fistüller sıklıkla perianal bölgede oluşan abseler sonrası gelişir. Perianal abseler de çoğunlukla bahsedilen salgı bezlerinin tıkanması ve iltihaplanması, kalın barsağın iltihabik hastalıkları veya aşırı ishal gibi durumlarda görülmektedir.

                                                              (Görseller alıntıdır).

Makat fistülü, 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında  ve erkeklerde kadınlara oranla 2- 7 kat daha sık  görülmektedir.

Anal Fistül Belirtileri :

•          Makattan çamaşırı kirleten, kötü kokulu, kirli sarı renkli ve kanlı olabilen  akıntı   gelmesi

•          Tekrarlayan makat apseleri

•          Kaşıntı

•          Makatta ağrı,şişlik

•          Makat etrafında pişik veya ‘’anal dermatit’’ gelişmesi

•          Ateş, titreme ve halsizlik vb. enfeksiyon belirtileri.

Makat veya anüs çevresinde ağrı, üşüme, titreme ve ateş şikayeti olanlarda makat apsesi veya fistülü olabileceği mutlaka düşünülmelidir.  Makat apseleri her zaman fistüle dönüşmese de  vakaların yaklaşık % 40-50’sinde füstül gelişmektedir. Üstelik hangi apsenin fistülle dönüşeceğini kestirmek mümkün değildir.

Anal fistüller çoğunlukla anal bölge etrafında absesi olan veya daha önceden  abse problemi yaşamış olanlarda,  hemoroid  hastalarında,  kronik anal fissürü olanlarda ve  Crohn, Ülseratif kolit, Tüberküloz vb sistemik bir hastalığı  olanlarda görülmektedir.

Makat fistülünün tedavi edilmeyip çok uzun süre  (yaklaşık 8-10 yıl) devam ederse, (Bölgede yaratrmış olduğu tahribat sonucu)  nadiren  de olsa makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri) ne sebep olabildiğine dair yayınlar mevcuttur.

Teşhis için fizik muayene genellikle yeterli olmakla birlikte, fistülün makattaki iç ağzını tespit etmek için anoskopik muayene gerekebilir. Komplike fistüllerde radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Fistül tanısında kullanılabilen yardımcı yöntemler:

1. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG):  Fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.

2. ERUS (Endorektal Ultrasonografi) yada sadece makat kanalını inceleyen  EAUS  (Endoanal  Ultrasonografi ) ile fistül yolunun (traktus) seyri,  external anal sfinkter (dışkı tutma kası) veya leğen kemiğinin taban kasları ile  olan ilişkisi incelenerek  ameliyat öncesinde detaylı  planlama  yapılabilir.

3. Fistülografi: Fistül ağzından  ilaç  verilerek  çekilen  film ile  fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi incelenebilir.  MR’ın yaygın kullanımı ile birlikte  bu yöntem artık oldukça  nadir kullanılmaktadır.

4. Endoskopi: Anoskopi  ile anal kanal ( makat kanalı)  incelenebilir. Bunun  yanı sıra rektoskopi,sigmoidoskopi veya kolonoskopi    gibi daha detaylı  yöntemlerle tekrarlayan fistüllerde  altta  yatan hastalık varlığı araştırılabilir

Makat fistülü; bartolin (Bartholin) bezi apsesi, yağ kisti,  ter bezi iltihabı (köpek memesi, hidradenit), kemik iltihabı (osteomyelit), tüberküloz, aktinomikoz,  makat kanseri,rektum kanseri, kıl dönmesi, crohn hastalığı (%15-40), proktit (Bel soğukluğu (gonore), frengi (sifiliz), klamidya mikropları ile oluşan bir durum), prostat iltihabı (prostatit) ile karışabilmektedir.

Anal fistülleri, anal kanaldaki yerleşimlerine  göre  İntersfinkterik fistül (%50), Transsfinkterik fistül (%30) ,Suprasfinkterik fistül (%10),  Ekstrasfinkterik fistül(%3) ve  Atnalı fistüller şeklinde sınıflandırmaktayız.

Perianal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?

Fistüllerde kendiliğinden iyileşme beklentisi olmamalıdır. Çünkü  fistüllerin  çok düşük bir oranında ( % 6-13)  spontan (kendiliğinden)  kapandığı bildirilmiştir. Spontan (kendiliğinden) iyileşme olabileceği beklentisi, hastaya zaman kaybettirdiği gibi durumun daha da komplike hale dönüşmesine ve dolayısıyla tedavi başarısının düşmesine, komplikasyon oranlarının ise artmasına sebep olmaktadır.

Günümüzde hala ana tedavi şekli cerrahidir. Antibiyotik tedavisi küratif tedavi (tam iyileşme) sağlamaz.  Sadece destek amaçlı kullanlıması gerekebilir. Fistüllerin tedavisinde mantık; oluşmuş olan tünelin ( fistül traktı)  açılıp,  kazınması ile tünelin yok edilmesi ve yara yerinin temiz, taze doku ile dolması esasına dayanır. Bu işlem esnasında fistülün uzunluğu ve yerleşimine göre  makat bölgesindeki dışkı tutmaya yarayan kasların bir kısmının da kesilmesi gereki . Şayet kesilecek kas miktarı kasın dışkı tutma fonksiyonuna önemli oranda zarar verme ihtimali söz konusu olacaksa,  iki aşamalı onarımlar veya başka yöntemler tercih edilebilir. Fistülün özelliği dolayısıyla dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerininin fazlaca kesilmesinin söz konusu olduğu durumlarda seton işlemi (tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya lastik ile birleştirilmesi )  uygulanabilir.  Bu yöntem sayesinde tünelin drenajı ( Dışarıya sürekli boşalması)  ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanma ihtimalinin azaltılması söz konusu olabilir.  Komplike fistüllerde mukoza kaydırma yöntemi (Flap yöntemi)  gibi teknikler de kullanılabilmektedir.

Ancak cerrahi sonrası nüks (% 2-10 oranında)  veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve cerrahi sırasında dış makat kasının yaralanma olasılığı ( ki, bu durum % 0-20 0ranında dışkı tutamama ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi güçtür)  nedeniyle, özellikle komplike fistüllerin tedavisi oldukça sorunludur. Bu nedenle cerrahiye alternatif olabilecek yöntemler üzerinde pek çok çalışma yapılmaktadır.

Fistülün yerleşimi ve seviyesine ( alçak veya yüksek seviyeli)  göre farklı cerrahi tedavi şekilleri uygulanmakla birlikte, sıklıkla uygulanan teknikler:

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği (Lay-open/ açığa bırakma):  Fistülün bağırsaktaki ve derideki iç ve dış ağızlarının bulunarak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Fistülün uzunluğu ve yerleşimine bağlı olarak (özellikle komplike fistüllerde) dışkı veya gazı tutamama (inkontinens ) gibi komplikasyonlara sebep olabileceğinden özellikle eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan fistüller de tercih edilmemektedir. Bu teknikte yaklaşık  % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens), % 2-10 oranında da nüks geliştiğini bildiren çalışmalar söz konusudur.

Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan bir fistül varlığındabu yöntem tercih edilebilir. Seton yöntemi;  fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızlarının bulunup, ikisi arasından geçirilen cerrahi iplik veya lastik ile bağlanması ve belli aralıklarla bu iplik veya lastiğin tekrar sıkılarak, eksternal anal sfinkterin (dışkıyı tutma kası) kademeli olarak kesimesi esasına dayanır. Bu yöntemde de % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens), % 0-10 oranında da nüks söz konusudur. setonun çok uzun süreler ( hatta ömür boyu ) kalması söz konusu olabildiğinden hastalar tarafından pek tercih edilmemektedir.

Fibrin yapıştırıcı tekniği:  Bu yöntem fibrin yapıştırıcı olarak adlandırılan maddenin fistülün içine enjektör ile verilmesi esasına dayanır. Basit bir yöntemdir ve dışkı veya gazı tutamama  (inkontinens)  gibi bir komplikasyona yol açmaz. Ancak yöntemin başarı o% 40-60 civarındadır.

Tıkaç tekniği:  Bu teknik (genellikle domuz  ince bağırsağından elde edilen) bir  maddenin (GORE® BIO-A® Fistula Plug) ) fistülün dış  ağzından içeriye verilip,iç ve dış  ağızların dikilerek kapatılması ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmeye bırakılması esasına dayanır.  Bu yöntemde ilk kullanılmaya başlandığında başarı oranı % 60-80 arasında bildirilmiş olsa da günümüzde bu oran %30-50 arasındadır.

Flep tekniği:  Fistülün iç ağzının etrafındaki mukozanın bir kısmı kaldırılması,  iç ağzın kapatılıp üzerine kaldırılan bu mukoza parçasının kaydırılıp dikilmesi ile kapatılması esasına dayanır. Bu yöntemde  % 20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında da nüks görülebilmektedir.

Lazer tekniği (FILAC/LAFT):  Komplike makat fistüllerinde fistül traktının (tünelin) fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile dairesel olarak (radyal fiber ile) yakıması esasına dayanır.larak fistül yolunun kapatılmasıdır. İlk olarak 2011 yılında Almanya’da Wilhelm tarafından tanımlanmış ve özellikle komplike makat fistüllerinde ortalama % 70-90 civarında başarı bildirilmiştir. Ameliyat sonrası hafif derecede ağrı ve yanma olsa da genel olarak sonuçları başarılı olan güncel bir tekniktir.

Video yardımlı anal fistül tedavisi (VAAFT-Video-assisted anal fistula treatment ): Fistül yolu verilen  % 1 glisin-mannitol solüsyonu ile genişletildikten sonra, fistüloskop (fistül ağzından içeriye yerleştirilen teleskop ) yardımıyla fistülün iç ağzı bulunur. Fistül iç ağız bulunduktan sonra, dış ağzından iç ağzına doğru fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Arkasından iç ağız kapatılır. Bu tekniğin avantajı; fistülün iç ağzının, ek fistül yollarının ve apselerin daha kolay görüntülenebilmesidir. Hen üz yeni ve çok yaygın kullanılmamasına rağmen yaklaşık  % 85 civarında başarı bildirilmiştir.

LİFT tekniği ( Ligation of intersphincteric fistula tract):  İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) nın birbirinden ayrılıp,  iç ve dış ağızların emilen dikişlerle kapatılması esasına tayanır. İlk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmış olup, başlangıçta %94 civarında olan başarı oranları son yayınlarda  % 60-95 arasında bildirilmiştir.

Hastaların çoğu işlemin ertesi günü normal hayatlarına dönebilmektedirler. İyileşme sürecinde hastalara oturma banyoları (ılık suyun içine 15 dakika gibi bir süre ile günde 3-5 kez oturma ) tarif edilip, uygulamaları tavsiye edilmektedir. Hastaya bu dönemde zengin posa içeren yani lifli diyet önerilir.

Fistülü olan hastaların önemli bir kısmı,  dışkı tutamama ihtimali dolayısıyla tedaviden kaçmakta ve uzun süre doktora başvurmadan yaşamlarını devam ettirmeye çalışmaktalar. Ancak bu durumda, fistül daha da dallanıp budaklanarak komplike hale gelmekte ve tedavisi gittikçe zorlaşmaktadır.  Tedavi edilmeyen fistüllerde sürekli devam eden iltihaplı akıntı nedeniyle makat etrafında mantar gelişmekte ve hastalar kaşıntıdan rahatsız olmaktadırlar. Ayrıca iltihabi süreç düşük oranda da olsa, kanserleşmeye kadar gidebilmektedir.