ANAL FİSSÜR (MAKATTA ÇATLAK)

Anal fissür  makat  bölgesini örten deride ağrı, kanama ve kaşıntıya yol açan küçük bir yırtıktır (çatlaktır).

Anüs derisi yoğun sinir ucu içeriği nedeniyle çok hassas bir bölge olup, sfinkter dediğimiz  iki farklı  kas tabakası tarafından sarılıp sıkılmaktadır. Özellikle  zorlu dışkılamalar veya makatın çok tahriş olduğu ishal durumlarında bu bölgede yırtıklar oluşabilir. Son derece ağrılı olan bu yırtıklar kaslarda spazma yol açarak daha fazla basınca maruz kalırlar ve kan dolaşımları yetersiz kaldığı için yırtık iyileşme şansı bulamaz.

Hastalar dışkılarken şiddetli ağrı duyarlar. Sanki küçük cam parçaları çıkarıyormuş gibi hissederler. Ancak asıl ağrı dışkılamanın bitiminde ortaya çıkar ve saatlerce sürebilir. Kişiyi günlük yaşamından alıkoyacak kadar şiddetli olabilir.

Genelde çatlak (fissür) yüzeyel olarak başlar ve hızla iyileşir. Bazen derinleşip altta yatan makat iç kasına (sfinkter kası) ulaşabilir. Bu durumda hastalık kronik (süreğen) hale gelmiştir. Aynı şekilde, makat çatlağının oluşma süresi 6 haftayı geçmesi durumunda kronik makat çatlağı (anal fissür) olarak adlandırılır. Makat çatlağının ana nedeni, makat iç kasında (sfinkter kası) direnç artışı (hipertonisite) ve kalınlaşmadır (hipertrofi). Bazı makat çatlakları kendiliğinden iyileşirken diğerlerinin neden iyileşemediği kesin olarak bilinmemektedir, ancak kabızlık yada ishalin devam etmesinin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca  her dışkılama sırasında, dışkı buradaki yara ile temas ederek iyileşmeyi geciktirir  ve  makat iç kasının (sfinkter) kasılmasına neden olur. Makat iç kasının (sfinkter kası) kasılı kalması veya gevşememesi (anismus) çatlağın (fissür) iyileşmesini engeller.Sağlıklı kişilerde ortalama % 25 oranında makat kaslarında fazla kasılma görülürken, makat çatlağı olan hastalarda bu oran % 90 olarak belirlenmiştir.

Fissürler çok nadiren iltihabi bir hastalığa neden olurlar.

Makat çatlakları veya makat yırtıkları  % 90 oranında makatın arka tarafında yer alsalar da,  kadınlarda % 25, erkeklerde ise % 10 oranında makatın ön tarafında  yer alabilirler..

Makat çatlağı sorunu her 350 erişkinden birinde görülür.Erkek ve kadınlarda eşit oranda rastlanır.Sıklıkla 15-40 yaş grubunda gözlenir.

Anal Fissür Neden Oluşur ?:

•             Yoğun kabızlık: Sert, kuru (taş gibi) bir dışkının zorla makattan geçmesi sırasında bu bölgeyi yırtması ile oluşur.

•             Yoğun ishal

•             Beslenme değişiklikleri: diyetteki lif oranının azalması kabızlığa ve kabızlıkta makat çatlağına neden olabilir. Son zamanlarda özellikle protein diyeti gibi tek türde beslenme dönemi sonrasında birçok kişide bu tür makat çatlaklarına rastlanmaktadır.

•             Sürekli dışkı yumuşatıcı (laksatif) kullanımı

•             Crohn Hastalığı: altta yatan hastalığın tedavisi, genellikle fissürü iyileştirir.

•             Hamilelik döneminde ve lohusalığın ilk iki ayında görülürler.

•             Makat yolu ile cinsel temas (arkadan ilişki, ters ilişki, anal seks) sonrasında

•             Lösemi hastalığı

•             Bağışıklık sistemi zayıflaması

Makatta çatlak veya yırtığın belirtileri nelerdir?

• Makatta ağrı:Hastalar sıklıkla dışkılama sırasında meydana gelen yanma, yırtılma hissi ve şiddetli ağrı tanımlarlar. Ağrı dışkılama sonrası dakikalar ya da saatlerce sürebilir. Hastalar çoğunlukla ağrı nedeniyle dışkılamadan kaçarlar. Dışkıyı geciktirmeye bağlı olarak dışkı daha da sertleşir ve buda yırtığın daha da derinleşmesine neden olur. Böylece, hastalık bir kısır döngü içine girer ve şikayetler giderek daha belirgin hale gelir.
• Makatta şişme:Çatlağın dış kenarında şişme sonucu cilt kabartısı gelişebilir. Makat bölgesinin temizliği sırasında hasta tarafından fark edilebilir.
• Makattan kanama:Genellikle az miktarda parlak, kırmızı kanamadır ve hastaların yaklaşık % 70’inde tuvalet kağıdında ve dışkı üzerinde kan görülür.( Aynı yakınmaların hemoroid hastalığı ve kalın bağırsak kanserinde de olabildiği bilinmelidir.)
• Makatta kaşıntı:Makatta çatlak ve yırtığın ardışık olarak iyileşip tekrar açılması sırasındaki akıntı kaşıntıya yol açabilir.

Makat çatlağı (anal fissür) hangi hastalıklarla karışabilir?

Makat fistülü, apsesi, siğili, sarkması, kanseri, rektal polip, Crohn hastalığı, Tüberküloz hastalığı, makatta AİDS (HİV), sedef hastalığı (psöriazis) gibi hastalıklar anal fissür ile karıştırılabilinir.

Makatta çatlağı kanser nedeni midir?

Hayır. Ancak bu hastalığın belirti ve bulguları kalın bağırsak kanserleri ve diğer sindirim sistemi hastalıklarının belirtileriyle benzerlik gösterebildiğinden varolan bir kanser durumu fissür zannedilip atlanabilir. Bundan dolayı şikayetler olduğunda bir genel cerrahi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Makat çatlağı tedavi edilmezse ?

Birçok hasta sorunu önemsememe, doktora muayene olmaktan çekinme (utanma duygusu, mahremiyet) vb.sebeplerle yaşamlarına devam eder veya gelişigüzel (dost veya eczane tavsiyesi vb.) temin ettikleri krem veya ilaçlarla kendi kendilerine tedavi uygular. Makat çatlağı belirtilerinin, yukarıda belirtilen birçok hastalıkla karışabildiği bilindiğinden, bu tür bir tedaviyi hekime danışmadan uygulamak çok sakıncalıdır ve altta yatan hastalığının ilerlemesine yol açabilir. Makat çatlakları hiçbir tedavi uygulanmadığı takdirde kendiliğinden iyileşebilir, ancak büyük olasılıkla sonradan tekrarlar ve bu önemde çatlak daha kalınlaştığından, hasta ameliyatsız tedavi şansını kaybedebilir.

Anal Fissür Nasıl Tedavi Edilir?   

Şikayetler olduğunda önce bir doktor tarafından değerlendirilme gerekmektedir. Başkalarının kullandığı ilaçlar veya doktor kontrolünde olmadan eczanelerden gelişigüzel temin edilen ilaçlar zaman kaybına neden olabilir. En önemlisi altta yatan başka bir hastalığın varolup olmadığının farkına varılmasıdır.

Fissürlerin en az %50 si tedavisiz ya da özel tıbbi kremler ve dışkı (büyük abdest – gaita) yumuşatıcıları kullanımı, Kabızlıktan kaçınma ve oturma banyoları ile iyileşirler. (Orta dereceli ısıdaki suya, günde birkaç defa, 20 dakika boyunca oturma.)

Anal fissür tedavisinde ilk adım hastanın eşlik eden bir kalın bağırsak sorunu olup olmadığının ortaya konulmasıdır. Ancak akut fissürlü bir hasta kısmen de olsa rahatlatılmadan parmak muayenesi ve kolonoskopi yapılmamalıdır.

Hastanın dışkılama alışkanlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalı ve yukarıda anlatılan doğru dışkılama önerileri mutlaka yapılmalıdır. Varsa kabızlık veya ishal tedavi edilmelidir. Posalı yiyecekler ve bol miktarda su içimi önerilmelidir.

İlk aşamada hastalara sıcak suya oturma banyosu önerilebilir ancak bu uygulama pratik olarak zordur.. Onun yerine hastaya biri dışkılamadan sonra olmak üzere günde en az iki kez duşa girmesi, suyu dayanabileceği ama yanmayacağı kadar sıcak ayarlaması ve on onbeş dakika makatına tutması önerilmelidir.

Bunlarla sonuç alınamadığı durumlarda makata nitrogliserin içeren kremler uygulanabilir. Ne yazık ki halen ülkemizde bu preparatlar bulunmamaktadır. Bazı eczanelerin bu tür ilaçları imal ettikleri bilinse de standardize olmayan bu ürünlerin klinik uygulamada fayda sağlamadıkları görülmektedir.
Anal fissür tedavisinde bir sonraki aşama makata halk arasında “botox” olarak bilinen botulin zehirinin enjekte edilmesidir. Yaklaşık % 70 oranında başarılı olan bu yöntem geçici olarak makat kaslarının kısmi felci ile etki etmektedir.

Anal fissürde son çare ameliyattır. Ameliyatta makatı kasan kaslardan içteki kesilerek yaranın kan dolaşımının artması ve kendiliğinden iyileşmesi sağlanır. Doğru yapıldığında başarı oranı % 98-99 civarındadır.  Buna rağmen % 3-5 hastada gaz tutamama, ishal olunca dışkı kaçırma gibi sorunlara yol açabilmesi ve bu sorunların tedavisinin zorluğu  nedeniyle ameliyat  en son seçenek olarak düşünülür.

Kronik fissür tedavisi nasıl yapılmalıdır?

Tedaviye cevap vermeyen bir çatlak (anal fissür) iyileşmeyi engelleyen bir nedenin varlığı açısından tekrar incelenmelidir. Makat iç kasında (sfinkter kası) spazm ya da sertleşmiş iyileşme dokusu (nedbe veya skar) varlığı gibi nedenler yüzünden tedaviye cevap alınamıyor olabilir. Ağrı ve/veya kanamaya devam eden çatlaklar cerrahi yolla tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavi çatlağın ve altta yatan sertleşmiş iyileşme dokusunun (nedbe veya skar) çıkartılmasını prensibine dayanan bir kısa süreli bir ameliyattır. Anal kanalı kontrol eden makat iç kasının bir kısmının çıkartılması, ağrı ve spazmın önler ve çatlağın iyileşmesine yardım eder.

MAKAT ÇATLAĞI AMELİYATlLARI NELERDİR?

         1.Makat genişletilmesi (anal dilatasyon): Genel anestezi (narkoz) veya belden uyuşturma (spinal anestezi) altında makatın genişletilmesi işlemidir. % 10-60 oranında fissürün  nüksü  söz konusu olduğundan  günümüzde ancak dışkı tutma sorunu olabilecek yaşlı veya risk grubundaki hastalarda tercih edilmektedir. Bu teknikte bile  % 12-27 oranında gaz veya dışkı kaçırma sorunu olabilmektedir.

         2.Fissürektomi: Makat çatlağının cerrahi olarak kesilerek çıkartılması işlemidir.

         3. Lateral internal sfinkterotomi (makat iç kasının kesilmesi): Günümüzde en yaygın olarak kullanılan teknik lateral internal sfinkterotomi

Lateral internal sfinkterotomi ameliyatında teknik olarak en önemli nokta, makat dış kasının (eksternal anal sfinkter), bu girişim sırasında zarar görmemesidir. Lateral internal sfinkterotomi işlemi sırasında makat dış kasının (eksternal anal sfinkter) hasarlanması dışkı ve gaz tutamama sorununa rastlanabilir..

Lateral internal sfinkterotomi sonrasında, hastalarda iki ay içinde % 90-92 oranında düzelme görülmektedir. Uzun dönemde ise, % 0-15 (ortalama % 5) nüks ve % 0-15 arasında dışkı ve gaz kaçırma komplikasyonu görülebilir.

        4.Basınç kontrollü sfinkterotomi:  Anal manometri adı verilen ve makat kaslarının basınçlarını ölçmeye yarayan cihaz yardımı ile makat basınçlarını kontrol ederek kademeli ve kontrollü yapılan sfinkterotomi işlemidir

        5.Fissürektomi ve kaydırma (flep) tekniği: Makat çatlağı, yırtığı veya fissürün olduğu alan cerrahi olarak çıkartıldıktan sonra bu çıkartılan alana çevre dokulardan kaydırma (flep) yapılarak doldurulur (anoplasti).

6.  Lazerle fissürün yakılması: Lazer ışınları ile ameliyathane koşullarında anal fissür veya makat çatlağı alanı yakılarak buharlaştırılır (vaporizasyon).
        7.  Radyofrekans (RF) ile sfinkterotomi: Makat iç kası (internal anal sfinkter) radyofrekans (RF) ile kesilebilir.
 

Hasta ameliyat sonrasında ne kadar sürede iyileşir?

• Makatta ağrı sıklıkla birkaç gün içinde ortadan kalkar.
• Hasta ortalama 3-4 gün içinde işine geri dönebilir.
• Tam iyileşme birkaç hafta içinde olur.

Ameliyat sonrasında ne tür komplikasyonlar görülebilir?

1. Enfeksiyon:  Makat çatlağı anal fissür ameliyatı sonrasında nadiren enfeksiyon görülür. Genelde % 1-2 oranında makat apsesi gelişebildiği bilinmektedir.
2.Gaz ve dışkı kaçırma:  Gaz kaçırma, makat çatlağı ameliyatları sonrasında % 12-27 oranında görülürken, dışkı kaçırma veya hafif ıslatma (soiling) ise % 10-15 oranında görülür. Hastaların en çekindikleri komplikasyon doğal olarak budur, zira sosyal bir ortamda iken acilen tuvalete gitme gereksinimine neden olur

3.Makat fistülü gelişimi:  Ameliyat sırasında bağırsak yüzeyi (mukoza) açılması sonrasında makat fistülü (perianal fistül) gelişir ve hastaların % 1’inden azında görülür.
4.Makattan kanama:  Ameliyat bölgesinde bir morarma olması çok doğaldır, tedavi gerektirecek düzeyde bir kanama olması çok enderdir.
5. Makat çatlağının tekrarlaması:  Ameliyat sonrası tekrarlama veya nüks hastaların % 1-6’sında görülür. Makat çatlağı nüks eden hastaların yaklaşık % 50’sinde, Crohn hastalığı adı verilen iltihabi bağırsak hastalığı sorunu olduğu belirlenmiştir.

Anal Fissürden Korunma Yolları Nelerdir?

Kabız olmamak için düzenli sağlıklı posalı besinler tüketilmeli (sebze, meyve ve özellikle baklagiller) ve bol su (günde en az 8-10 bardak) içilmelidir. Bunlara ek olarak yapılacak düzenli spor aktiviteleri (örneğin yürüyüş) önerilebilir. Kahve ve alkol tüketimi azaltılmalıdır. Bu önlemlerle dışkılama alışkanlığı düzenlenebilir, varsa kabızlık veya ishal tedavi edilmelidir.