SAFRA KESESİ VE HASTALIKLARI:

Safra Kesesi, karaciğerden salgılanan safranın toplanıp depolandığı ve safrayı daha koyu hale getiren armut şeklinde bir organdır. Kese karaciğerin alt yüzündeki çukurda yer alır. Uzunluğu 8 ile 12 santim arasında genişliği ise 4 ile 5 santim arasındadır. Sağlam ve genişleme kabiliyeti fazla olan bir organ olduğu için bazı durumlarda patlamadan 200-250. cm3 kadar sıvı alabilmektedir. Safra kesesinin görevi safrayı depo etmektir. Gün içinde karaciğerde yapılan yaklaşık 700 ml safra, ortak karaciğer kanalına boşalır. Safranın içeriğinde karaciğerden süzülen atıklar ve sindirim için gerekli enzimler yer alır. Safra tuzları, bilirübin, kolesterin gibi maddeler genellikle kese duvarından emilmezler. Bu nedenle kesedeki safranın koyuluğu artmaktadır.Yemek sırasında yağ, hidroklorik asit, peptonlar, yumurta sarısı gibi maddeler sebebiyle onikiparmak bağırsağı mukozasından kolesistokinin çıkarak kesenin kasılmasını sağlamaktadır. Kese kasıldıktan sonra safra kesesinde depolanmış safra bağırsağa boşalır.Safra kesesi hastalıklarının belirtileri hastalığın türüne ve bölgesine göre değişiklikler gösterebilir.

Ağrı:  Karnın sağ üst bölgesinden başlayıp sırta kadar yayınlan ağrı. Genelliklel ağrı kesicilerle, gaz çıkarmakla ve pozisyon değiştirmekle hafiflemez. Fazla miktarda yemek yemek ve ağır yağlı gıdalar tükettikten bir kaç saat sonra ağrılar artabilir. Gece uykudan ağrıyla uyanma görülebilir.

Hazımsızlık:  Safra kesesi hastalıkları sindirimi yakından ilgilendirdiği için hazımsızlık görülebilir. Özellikle yağlı yemeklerden sonra mide bulantısı, kusma, şişkinlik, karın ağrısı ve gaz oluşabilir. Sanfra kesesinde sorun olanlarında daha uzun süreler tokluk hissi yaşaması normaldir çünkü tüketilen gıdalar çok daha yavaş sindirilir. Hastalarda gastroözofageal reflü görülebilir.

İshal ve Kabızlık: Sindirim sürecinde gerekli olan safra eksikliği ishale veya kabızlığa neden olabilir.Safra kesesi rahatsızlığı yaşayan kişiler genellikle müshil gibi sindirimi rahatlatıcı ilaçlara ihtiyaç duyar.Bağırsağın alt kısmında görülen ve genellikle safra kesesi hastalıklar ile karıştırılan ağrılar genellikle kroniktir.

Safra Kesesi Hastalıklarının Diğer Belirtileri:  Dışkıda renk değişimi,cilt üzerinde beyaz, sarı lekeler,göz aklarında sarı lekeler,omuz altında ağrılar,karın ağrısı,yemeklerden sonra mide bulantısı,hazımsızlık,gece yaşanan karın ağrılarıdır.

Safra kesesi taşları: 

Safra eksesinin en sık görüle hastalığıdır. Bunlar kolesterol ve bilirubin içerikli olmasına göre kolesterol taşları ve bilirubin taşları olarak adlandırılır. En sık görülen kolesterol taşlarıdır.. Yaş ilerledikçe taş oluşma riski artar; ayrıca kadınlarda daha sık görülür.
Safra kesesi taşlarının en sık neden olduğu şikayet, karnın sağ üst tarafında hissedilen ve sırta doğru yansıyan karın ağrısıdır.  Ağrı gelip gidici şekilde olabileceği gibi iltihaplı durumlarda sürekli ve şiddetlidir. Bunun yanı sıra bulantı, kusma, safra yolunda tıkanıklığa neden olursa sarılık, ateş gibi şikayetlere de neden olabilir.

Klinik bulgular ve fizik muayenede safra kesesi taşı düşünülen hastalarda tanı radyolojik olarak konulur. Bu hastalarda en değerli tanı yöntemi karın ultrasonografisidir. Tıkanma sarılığı olan komplike olgularda MR/MRCP ve ERCP tetkikleri de yapılabilir.
Safra kesesi taşları sessiz kalabileceği gibi bazı komplikasyonlara (istenmeyen olumsuz sonuçlara) da  neden olabilir. Örneğin:

• Akut kolesistit:  Safra kesesinin iltihaplanması

• Safra kesesinin perforasyonu: Safra kesesinin iltihaba bağlı delinmesi

• Tıkanma sarılığı: Safra kesesi içindeki taşlar ana kanala düşüp tıkanmaya neden olabileceği gibi büyük safra kesesi taşları ana kalana dışarıdan bası yapabilir.

komplikasyonlarından biridir, şiddetli olan tipinde ölüme kadar gidebilen komplikasyonlar görülmektedir. Ülkemizde  akut pankreatitin en sık nedeni safra taşlarıdır.

• Safra kesesi kanseri: Safra kesesi kanserinin iyi bilinen risk faktörlerinden biri safra kesesi taşlarıdır
Şikayetlere veya komplikasyonlara neden olmuş safra kesesi taşlarının tedavisi kesin olarak kolesistektomidir. Kolesistektomi günümüzde laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Laparoskopi deneyimli cerrahlar tarafından açık cerrahi kadar başarıyla uygulanmaktadır. Bu ameliyat gebelerde (tercihen 2. trimestrde), çocuklarda, daha önce karın ameliyatı olmuş hastalarda vs. her türlü hasta grubunda uygulanabilmektedir.

Sessiz safra kesesi taşları, yani şikayet oluşturmamış safra kesesi taşlarında tedavi tartışmalıdır. Taşların toplumda çok sık görülür olması, dünyada en çok yapılan ameliyat olması sessiz taşların takip edilebileceği görüşünü doğurmuştur. Bununla birlikte hastalığın akut pankreatit ve safra kesesi kanseri gibi ölümcül olabilen, tıkanma sarılığı, safra kesesi perforasyonu gibi çok ağır klinik tablolara neden olabilen komplikasyonları vardır. Sessiz taşlarda kararı hasta ve hekim birlikte vermelidir. Hekimin bu durumda hastaya takibin getireceği tüm riskleri iyi anlatması gerekmektedir.

Akut kolesistit (safra kesesinin akut iltihabı):
Safra kesesinde akut  gelişen enfeksiyon sonucu kese  duvarında kalınlaşma, ödem oluşur. Büyük çoğunluğunda neden safra kesesi taşlarıdır. Buna karşın safra kesesi taşı olmadan da akut kolesistit olabilir.A ncak bu daha nadir  bir durumdur. Genel vücut direnci düşen bazı hastalarda (yandaş ağır hastalıkları olanlar, immunsupressif tedavi alanlar, kanser tedavisi görenler, ileri yaş vs) taş olmadan da akut kolesistit görülebilir.
Hastalığın belirtileri karnın sağ üst tarafında, sırta vuran, şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateştir. Muayenede bu bölgede hassasiyet görülür. Nadiren sarılık da görülebilir.
Akut kolesstit acil ve ciddi bir durumdur ve hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Hastalığın ideal tedavisi laparoskopik kolesistektomidir. Cerrahi tedaviye ilave olarak geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Bazı cerrahlar erken dönemde (hastalığın ilk birkaç günü içinde) başvurmamış hastalarda antibiyotik tedavisi uygulamayı ve ameliyatı 4-6 hafta sonraya ertelemeyi önermektedir. Bu yaklaşım riskli hastalarda uygulanabilir. Ancak ameliyatı tolere edebileceği düşünülen hastalarda ilk yatış döneminde (ilk 48 saat) ameliyat daha uygun bir seçenektir. Bunun nedeni, ertelenen ameliyat nedeniyle ara dönemde komplikasyonların görülebileceği ve hastaların ikinci a

Tıkanma sarılığı:
A ana safra yolları üzerine bir bası veya bu kanallar içinde tıkayıcı bir oluşum nedeniyle bağırsağa safra akışının durmasıdır. Bu tıkanma sonucu ciltte sararma görülür. Tıkanma sarılığının uzun dönemdeki sonucu karaciğer dokusunda bozulmadır.
Tıkanma sarılığına safra yolunun, pankreasın veya karaciğerin tümörleri neden olabilir. Bunun dışında ana safra kanalındaki taşlar, ana safra kanalının darlıkları da tıkanma sarılığına neden olmaktadır.
Tıkanma sarılığı olan hastalarda ciltteki sararmanın yanı sıra dışkının rengi beyazlaşır ve idrar rengi koyulaşır. Bu hastalarda bazı biyokimya testlerinde tanı koydurucu değişiklikler saptanır. Bu hastalarda karın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme hastalığın nedeni hakkında bilgi verir. Bazı hastalarda MRCP ve ERCP gibi özel yöntemler de yararlı olmaktadır.
Tıkanma sarılığı safra yolu taşlarına bağlı ise tedavide farklı yöntemler uygulanabilir.
Hastalarda öncelikle endoskopik tedavi (ERCP) denenmesi genel kabul gören bir yaklaşımdır. Ancak daha önce mide ameliyatı geçirmiş hastalarda ya da bazı anatomik zorlukların varlığında ERCP uygulanamayabilir; öte yandan bazı taşlar ERCP ile temizlenemeyebilir. Bu durumlarda cerrahi olarak ana safra kanalının temizlenmesi gereklidir. Cerrahi laparoskopik veya açık yöntemle uygulanabilmektedir.

Safra yolu kistleri:
Ana safra kanalları veya karaciğer içindeki safra kanallarının anormal genişlemeleriyle giden bir hastalıktır. Bu kistler koledok kisti olarak da adlandırılır. Gerçek nedeni bilinmeyen safra yolu kistlerinin hem doğumsal hem de edinsel olabileceğini gösteren bulgular vardır. Safra yolu kistlerinin farklı tipleri vardır. Bu tipler arasında ana safra kanalını tutan genişleme en sık görülen tiptir.
Safra yolu kistleri safra yolu iltihabı (kolanjit), safra yolu tıkanıklığı, karaciğer apsesi, ateş gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Tanı için ultrasonografi, MRCP, ERCP ve bilgisayarlı tomografi gibi yöntemler kullanılmaktadır.
Safra yolu kistlerinin en sık görülen tipinde kanserleşme riski vardır ve bu nedenle kistin tamamının çıkarılması önem taşır. Bu hastalarda safra kanalının tamamının ve safra kesesinin çıkarılması ve safra akışı için ince bağırsağa yeni bir yol yapılması gereklidir. Karaciğerin içinde yer alan safra kistlerinde karaciğerin hastalıklı bölümünün çıkarılması tedaviyi sağlamaktadır.

Safra kesesi kanseri:

Safra kesesi duvarından kaynaklanan kötü huylu tümörlerdir.. Biyolojik olarak agresif tümörlerdir. Hastalığın risk faktörleri arasında safra kesesi taşları, polipleri, porselen kese, obezite ve nitrozamin gibi bazı kimyasallar yer alır.
Safra kesesi kanserinin en sık görülen belirtileri sarılık ve karın ağrısıdır. Hastalığın tanısı için bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Bununla birlikte bazı tümör belirteçleri, ERCP, perkütan kolanjiyografi de tanıda ve bazen tedavide yararlıdır.
Safra kesesi kanserinin kesin tedavisi cerrahidir. Yapılacak ameliyatın genişliğini hastalığın evresi belirler. T1 (tümörün yalnızca safra kesesi duvarının iç yüzünde olduğu en erken evre kanser) evre tümörlerde yalnızca safra kesesinin çıkarılması yeterlidir. Buna karşın safra kesesi duvarında kanserin duvar boyunca ilerlediği ve çevre organlara veya karaciğer dokusunu tuttuğu durumlarda safra kesesiyle birlikte karaciğer dokusunun bir bölümü ya da karaciğerin sağ bölümünün geniş bir şekilde çıkarılması gerekmektedir. Bu ameliyatlarda geniş lenf düğümü temizliği de yapılır.
Ameliyat edilemeyecek derecede ileri evre hastalığı olanlarda sarılık ve ağrıyı dindirecek bazı endoskopik işlemler, ağrı tedavisi, perkütan drenaj (radyolojik girişim) yapılabilir.
Safra kesesi taşı nedeniyle yapılan ameliyatların sonrasında patolojik incelemede kanser çıkması nadir görülen bir durum değildir. Tümör patolojik olarak T1 evresindeyse ve ameliyat sırasında safra kesesinin tamamı düzgün bir şekilde parçalanmadan çıkarıldıysa ilave bir tedavi gereksizdir. Buna karşın daha ileri evre tümörlerde hastalığın gerektirdiği tamamlayıcı ameliyatlar yapılmalıdır.

Safra yolu kanserleri ve Klatskin tümörü:

Safra yollarının iç yüzeyini döşeyici dokundan kaynaklanan kanserlere safra yolu kanseri veya kolanjiyokarsinom adı verilir. Bu tümörler karaciğer dokusu içindeyse bir kütle şeklinde ortaya çıkar. Safra yolunun son bölümü pankreas içinden geçer; bu tümörler ya uç noktada bir darlık ya da pankreas başında kütle olarak ortaya çıkarlar.
Karaciğerin sağ ve sol bölümünde gelen safra kanallarının birleşip, karaciğer dokusu dışında bir çatal olarak bir araya geldiği kavşak noktasından kaynaklanan tümörlere hiler kolanjiyojarsinom veya  “Klatskin tümörü” denilir. Safra yolu kanserleri en sık bu bölgeden çıkar. Bu bölgenin tümörlerinde çok agresif cerrahi uygulandığı takdirde yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.
Bu tümörlerin en sık görülen belirtileri sarılık, ağrı, kilo kabı, koyu renkli idrar, açık renkli dışkı ve kaşıntıdır. Hastalığın tanısı deneyimli radyolog ve ileri radyolojik inceleme gerektirir. Tanı ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MR/MRCP ve ERCP yöntemlerinde biri veya birkaçıyla konulur. Tıkanma sarılı olan hastalarda radyolojik incelemeler tanıya götürür. Bu tümörlerde biyopsi uygulamalarında sonuçlar çok başarılı değildir; bu nedenle ameliyat kararı çoğunlukla radyolojik bulgular dayanılarak alınmaktadır.
Karaciğer içindeki safra yolu kanserlerinde kütlenin çıkarılacağı, genellikle de geniş, karaciğer rezeksiyonları uygulanır. Safra yolunun son bölümündeki kanserlerde pankreas başı kanseri gibi ele alınır ve Whipple ameliyatı uygulanır.
Klatskin tümörü cerrahisi genel cerrahi alanının en zor ameliyatlarından biridir. Hastalarda tümörün yerine göre karaciğerin büyük bir bölümü (%75-80 kadarı), kaudat lob, karaciğer dışı safra kanalı ve gerekliyse karaciğeri bazı büyük damarları bir arada çıkarılır. Geriye kalan karaciğer bölümün safra kanalına ince bağırsaktan yeni bir akış yolu sağlanır. Bu hastaların ameliyat öncesi hazırlığı ve sonrasındaki bakımı kritiktir ve birçok ayrıntının uygulanmasını gerektirir.
Bu hastalarda karaciğer ve safra yolu çıkarıldıktan sonra geriye kalan karaciğer dokusu yeterli olmayacaksa ilk ameliyat öncesi kalan karaciğer dokusunu büyütecek bazı özel işlemler (portal ven embolizasyonu veya ligasyonu gibi) gerekli olabilir.

Safra yolu yaralanmaları ve darlıkları:
Genellikle gecikmiş,ileri derecede yapışıklıkları oluşmuş veya anatomik olarak varyasyonları olan bir kesenin operasyonu  sırasında istenmeyen manipülasyonlar sonucu oluşur. Bazen yaralanma tipi safra yolunu tıkayıcı veya daraltıcı özellikte olduğundan darlık veya tıkanma gelişirken, bazen de yaralanmanın kendisinin iyileşme döneminde veya uygun olmayan onarımların iyileşme dönemlerinde darlıklar gelişebilir.
Safra yolu yaralanmalarına genellikle anatomik farklılıklar ve teknik zorluklar  neden olmaktadır. Burada iki farklı tablo olabilir:
1- Safra yolundaki yaralanma sonucu safra karın içine akar. Akut şiddetli karın ağrısı ve genel durum bozukluğu görülür. Acil tedavi gerekir.
2- Safra yolunda daralma veya tam tıkanma sonucu safra bağırsağa rahatça akamaz. Hastada sarılık, kaşıntı ve tekrarlayan safra yolu iltihabı atakları gelişir.
Tanı için bir çok farklı yöntem uygulanabilir. Bunların arasında ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi genel görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra ERCP, MRCP ve perkütan kolanjiyografi gibi safra yollarına özgü yöntemlerden de yararlanılır.
Safra yolu yaralanmalarının tanı aşamasında hangi yöntemlerin uygulanacağına dair kararı vermesi gereken, kesin tedaviyi uygulayacak olan hekim cerrahtır.
Cerrahi ve girişimsel tedaviler açısından farklı seçenekler vardır. Burada ideal tedavi safrayı bağırsağa en uygun şekilde aktaracak tedavi planını çizmektir.
Basit safra kaçaklarında, safra yolunun bütünlüğü bozulmadıysa ve karın dreninden safra drenajı oluyorsa hastalar izlenebilir. Takipte bazı hastalarda tablo tamamen düzelmektedir. Hastanın ameliyat sırasında konulmuş dreni yok ise radyolojik olarak dren yerleştirilebilir. Buna karşın safra kaçağının debisi yüksek ise ERCP ve safra yolu içine stent yerleştirilmesi gerekli olabilir.
Safra yolu bütünlüğünün bozulduğu durumlarda safranın bağırsağa aktığı yeni bir yol yapılması kaçınılmazdır. Bunun için ideal ameliyat safra kanalı ile ince bağırsağı özel bir şekilde ağızlaştıran “Roux-en-Y hepatikojejunostomi” ameliyatıdır. Bu ameliyat sonuçları en iyi olan seçenektir. Safra yolu onarımı/ drenajı ameliyatını mutlaka bu konuda ileri deneyime sahip cerrahlar uygulamalıdır.
Safra yolu darlıkları veya yaralanmalarında hastaların ilk onarım şanslarını en iyi şekilde kullanmaları gerekir. Tekrar eden ameliyatların sonucu başarılı bir ilk ameliyatın sonuçlarına göre daha kötüdür. Uygun bir ameliyat yapılmadığı takdirde gelişebilecek komplikasyonlar:

– Yeni darlıklar

– Sarılık

– Safra yolları iltihabı (kolanjit)

– Karaciğer yetersizliği ve siroz olarak sıralanabilir.
Kolesistektomi sırasında gelişen safra yolu yaralanması istenmeyen bir durum olmasına rağmen belirli oranlarda görülebilecek bir komplikasyondur. Ancak safra yolu onarımını mutlaka bu işte deneyimli bir cerrahın yapması gereklidir.

Op.Dr.Semra Polat

Genel Cerrahi Uzmanı