REKTAL KANAMA (MAKATTAN KAN GELMESİ)

Genellikle dışkılama veya gaz çıkarma esnasında, makattan parlak veya koyu kırmızı renkte  kan gelmesi  tıpta  rektal kanama olarak adlandırılır. Bu kan dışkı ile karışık olabilse de  genellikle dışkıya sürünmüş şekilde veya taze temiz  kan şeklinde olmaktadır. Rektal kanama pek çok sebebe bağlı olabilir. Genellikle tedavi edilebilecek  sebepler olsa da, kanamanın önemsenmesi, varolan bir barsak kanserinin tespiti açısından oldukça önemlidir.  Bu nedenle kanama nedeni muhakkak araştırılmalıdır.

Bazen bizim üst gastrointestinal sistem olarak adlandırdığımız; mide, oniki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın üst kısımlarını içeren üst sindirim sisteminden olan şiddetli kanamalar da sindirilemeden makata ulaşıp kırmızı renkte kan şeklinde görülebilir. Ancak bu durum çok şiddetli ve bol miktarda kanama olmasıyla mümkündür ve beraberinde ciddi halsizlik, baş dönmesi, göz kararması, tansiyon düşüklüğü gibi ciddi kan kaybında yaşanan belirtileri de  barındırır.

Kanamanın miktarı değişkenlik  gösterir. Genellikle  az miktarda ve kendiliğinden durabilen  kanamalar olsa da, bazen daha belirgin ve tekrarlayan, ancak  uzun sürede durabilen kanamalar da olabilir. Hastaların çoğu birkaç damla taze kan geldiğini veya tuvalet kağıdında sürüntü şeklinde  az miktarda kan gördüğünü  ifade ederler.

Orta  şiddette olan  kanamalarda, dışkı ile karışık veya kendiliğinden olan, belirgin miktarda taze veya pıhtılı kan görülür. Ciddi  kanamalarda ise kanın pıhtılaşmasına  bile vakit olmadığından çok miktarda taze kan görülür. Orta veya ağır şiddetteki rektal kanamalarda, aşırı kan kaybına bağlı tansiyon düşüklüğü, baygınlık, halsizlik, baş dönmesi, çarpıntı vb. sistemik şikayetler oluşur. Orta veya ağır şiddette kanaması olan hastaların hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilmeleri  gerekir.

Rektal kanamalar çoğunlukla kalın bağırsak olarak isimlendirdiğimiz; sindirilen gıdanın suyunu emen ve dışarı atılıncaya (defekasyon)  kadar dışkıyı depolayan  alt sindirim sisteminden olur. Alt sindirim sistemi  (alt gastrointestinal sistem) ; kolon,rektum ve anüsten oluşan sindirim sistemimizin son kısmıdır. Dışkının suyunu emen ve atılıncaya kadar depolayan kısım kolondur. Bağırsakların dışarıya açılan son 1,5-2 cm lik kısmı anüs, anüsten önceki yaklaşık 12-15 cm.’lik kısım ise  rektum olarak isimlendirilir.  Rektal kanamada kanın rengi  kanamanın olduğu yere ve şiddetine göre değişir. Anüse yakın kısımlardan olan kanamalarda taze, parlak kırmızı renkte, daha yukarı  kısımlardan olan kanamalarda ise daha az parlak, hatta koyulaşmış, pıhtılaşmış kan görülür. Kalın bağırsağın orta ve başlangıç kısımlarından gelen kan, melena olarak tabir ettiğimiz ( bağırsaktaki bakterilerin  kan elemanlarını  parçalaması sonucu  oluşan hematin nedeniyle) siyah, katran gibi koyu renkte ve  kötü kokulu olur.  Melena haha çok  mide ve ince barsak kaynaklı kanamalarda oluşsa da,  kalın barsağın başlangıç ve orta  kısmndaki  kanamalarda da (özellikle sızıntı tarzında ve uzun süreli kanamalarda) oluşabilir.

Mide- duodenum (oniki parmak bağırsağı), ince bağırsaklar veya kalın bağırsağın başlangıç kısmından olan şiddetli  kanamalar ( hızla aşağıya ineceği için bakterilerce parçalanmasına fırsat olmadığından) dışarıya taze kırmızı renkte olur.

Bazı durumlarda (Örneğin: kolon polip veya kanserlerinde), gözle görülemeyen, sızıntı tarzında ve az miktarlarda kanamalar da olur. Bunun gibi gözle görülemeyen kanamalar dışkıda gizli kan tetkiki ile tespit edilebilir. Bu test genelde açıklanamayan anemilerin araştırılması esnasında  yapılmaktadır.

Rektal Kanama (Makattan Kanama) Sebepleri:

Rektal kanama  çeşitli  nedenlerden dolayı görülebilir.  Farklı yaş gruplarında farklı sebepler daha ön plandadır.Örneğin gençlerde hemoroid(Basur-Mayasıl), Anal fissür (Makatta Çatlak) ve enflamatuvar bağırsak hastalıkları daha sık görülürken, yaşlı populasyonda bağırsağın divertiküler hastalığı, anjiodisplaziler (bağırsak duvarındaki damar yumakları ) ve bağırsak polip ve tümörleri daha sıktır.

Rektal kanama görülebilen durumları ana başlıklar halinde sıralarsak:

• Anal Fissür (Makatta Çatlak) ( Bkz: Anal Fissür –Makatta Çatlak)
• Hemoroidler (Basur-Mayasıl) ( Bkz: Hemoroid ile ilgili yazılar)
• Perianal Fistül  (Bkz: Perianal Fistül)
• Bağırsak  Polip ve Kanserleri: Pek çok organda olduğu gibi bağırsak iç yüzünde de bir takım çıkıntılar, kitleler olabilir.Bu küçük çıkıntılara genel olarak  polip diyoruz.Bağırsakta oluşmuş her kitle kanser değildir. Kitlelerin iyi huylu (selim) olanlarına polip, kötü huylu (malign) olanlarına bağırsak kanseri denir. Ancak bağırsak kanserlerinin  bir kısmı ne yazık ki  polip zemininde gelişmektedir. Polip ve kanserlerde  kanamalar genellikle sızıntı tarzında ve düşük volümde olduğundan, bu vakalarda aşırı  kan kaybına bağlı oluşan bulgulara (kan basıncında düşme,şok gibi)  az rastlanır.Bu vakalarda polip veya kanserin bulunduğu lokalizasyona bağlı olarak ; kırmızı, taze kan, dışkıyla bulaşmış pıhtılı kan veya  melena şeklinde olan kanamalara rastlanabilir (örneğin; bağırsağın son kısımlarındaki polip ve  tümörlerde daha çok taze kan şeklinde kanama görülüp,  bağırsağın başlangıç kısımlarındaki polip ve tümörlerde ise daha çok  fark edilmeyen gizli kanamalar  olmakta ve kronik kansızlık oluşmaktadır). Erken teşhis, diğer pek çok  kanserde olduğu gibi kolo-rektal kanserlerin tedavisinde de oldukça önemlidir. Yapılan tarama testleri ile hastalık erken safhada yakalandığında tedavi başarısı oldukça yüz güldürücü olmaktadır. Tarama testleriyle saptanan  polipler henüz kanser gelişmeden çıkarılırsa, ilerde oluşabilecek veya henüz  ilerlememiş durumda olan  erken safhadaki bir kanserden kurtulmak mümkün olabilir.  Kolorektal kanserler oldukça  sinsi seyredebilmekte ve bulgular değişken olabilmektedir. Bu kanserlerde  kanama dışında, tuvalete çıkma alışkanlığında değişiklik, gaitanın kalem gibi incelmesi, kabızlık-ishal  atakları, sık sık tuvalete çıkma isteği ve buna rağmen tam boşalamama hissi (Tenezm), karında şişkinlik, ağrı, kansızlık, sebepsiz kilo kaybı gibi yakınmalar da olabilir.
• Enflamatuar Bağırsak Hastalıkları (Crohn, Ülseratif Kolit ):  İnflamatuar barsak hastalıkları, sindirim sisteminin kronik seyirli iltihaplarıdırlar.  Barsak duvarında ödem, erozyon, ülser  ve kanamaya neden olurlar. Crohn ve ülseratif kolit olmak üzere iki tipi vardır.  Kalın barsağın kronik iltihabi hastalığı olan Ülseratif  Kolitin  en önemli belirtisi  kanlı ishal olmakla birlikte, nadiren  ishal olmadan  sadece kanama da olabilmektedir. Ülseratif Kolitin kanama dışında görülen belirtileri; kronik ishaller, karın ağrısı (genellikle kramp tarzında olur), kilo kaybı, acil dışkılama ihtiyacı vb. şeklinde sıralanabilir.Crohn hastalığı sindirim kanalının herhangi bir yerini (Ağızdan anüse kadar)  tutabildiğinden  hastalığın tuttuğu bölgeye göre belirtiler değişmektedir. Kalın barsağın tutulmuş  olduğu vakalarda (Bağırsak duvarındaki yaralar ve ülserler nedeniyle) şiddetli rektal kanamalar görülebilmektedir.
• Bağırsağın Divertiküler Hastalığı: Divertikül, bağırsak duvarının  parmak şeklinde barsak duvarı dışına çıkıntı yapması, keseleşmesidir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte,  genellikle liften fakir besinlerin fazlaca tüketildiği , meyve sebzenin az yendiği, fast food tarzı gıdaların çokça  tüketildiği  toplumlarda daha sık görüşür. Yapısal olarak bağırsak duvarının zayıf olması da nedenler arasında sayılabilir. Divertiküller 50 yaş  üzeri kişilerde daha sık olmakla birlikte, divertiküllere bağlı kanamalar daha da ileri yaşlarda ( 70 yaş ve üzerinde) görülmektedir. Bunun yanı sıra aspirin ve antienflamatuar ilaç kullananlarda kanama riski daha yüksektir.Divertiküllere bağlı kanamalarda genellikle karın ağrısı olmamakta, kanama  ani başlayıp, şiddetli ve taze kırmızı renkte olmaktadır.Bu kanamalar çoğunlukla 1-2 gün içinde kendiliğinden durmakta , ancak bazı vakalarda bir süre sonra tekrarlamaktadır. Divertiküller yapısal bir bozukluk olduğundan kendiliğinden yok olmazlar, ancak çoğu zaman medikal tedavi haricinde cerrahi olarak müdahale gerektirmezler. Çok nadir durumlarda cerrahi olarak divertiküllü kısmın çıkarılması söz konusu olabilir.  Bazen divertikülit dediğimiz,divertiküllerin içinde kanama dışında iltihaplanma, apse ve delinmeye kadar giden durumlar da söz konusu olabilir.  Bu durumda halsizlik, karın ağrısı ve hassasiyeti, ateş oluşur. Nadiren infeksiyonun divertikül içinde yarattığı harabiyet neticesinde oluşan damar hasarına bağlı rektak kanama da görülebilir. Nadir görülen bir divertikül tipi de Meckell divertikülüdür. Yaklaşık toplumun %2’sinde görülen bu divertiküle genelde  ince bağırsağın  son kısımlarında rastlanır ve doğuştan varolan küçük, ince duvarlı bir kese şeklindedir.Çocuk ve genç yaşlardaki sindirim sistemi kanamalarının en sık nedeni olup, kanama  ağrısız ve  şiddetine göre açık ya da koyu renkte olabilir.
•  İskemik Kolit (Bağırsakları besleyen damarların yetersizliği sonucu):   İskemik kolit; bağırsağı besleyen damarlardaki ani tıkanma ile  kan akımının  durması sonucu oluşur. Tıkanan damarın beslediği alanda ülserasyonlar oluşup, ani gelişen  karın ağrısı, kramplar ve rektal kanama ile kendini belli eder. Kanama çoğunlukla  aniden gelişen şidedetli karın ağrısından 24-48 saat sonra ortaya çıkmaktadır..Genellikle 50 yaş ve üzerinde, şeker hastalığı ve tıkayıcı damar hastalığı (koroner kalp hastalığı vb.) olanlarda daha sık görülür.
• Anjiyodisplaziler (Bağırsak mukozasındaki damar yumakları): Anjiodisplaziler;  bağırsak mukozasının (Bağırsak iç duvarı)  altındaki damarların genişleyip, örümcek ağı gibi birleşmeler yapması ile oluşan,  yüzeyel, küçük  damar yumaklarıdır. İnce ve kalın bağırsakta bulunabilirler. Kalın bağırsağın her yerinde olabilseler de,genelde ilk yarısında daha fazla olurlar.Nedeni bilinmeyen ve 60 yaş üzeri kişilerde daha sık olan bu durum ağrısız  kanama nedenidir. Yaşlı hastalarda şiddetli rektal kanamanın en sık nedenidir. Kanama tekrarlayıcı olabildiği gibi  kansızlığa sebep olan gizli kanamalar şeklinde de olabilmektedir. Ancak bu damar yumakları ven ( toplar damar ) yapısında olduğundan kanamalar genellikle kendiliğinden durmaktadır. Endoskopi ile tespit edilebilirler.
• Radyoenteritler (Radyasyon tedavisi sonrası oluşan bağırsak harabiyeti, radyasyon koliti):  Karın bölgesine yapılan radyoterapiler sonrası (Genelde erkeklerde prostat , kadınlarda iç genital organ kanserlerinin tedavisi vb.) bağırsaklarda oluşan harabiyetin neticesinde  radyasyon koliti gelişmekte ve bağırsak mukozasında oluşan yeni kılcal damarların kanaması sonucu rektal kanama görülebilmektedir. Rektal kanamaların %5 ini oluşturan bu durum, genelde radyoterapiden sonra 9-15 ay sonra görülse de, çok daha uzun süreler geçtikten sonra bile  görülebilmektedir. Kanama dışında, beraberinde ishal ve karın ağrısı da olabilen bu duruma endoskopi ile teşhis konulup, oluşan yeni damarlar yakılmak surtiyle tedavi edilebilmektedir. kanamaya eşlik edebilir. Endoskopi ile teşhis koyulur ve oluşan yeni damarlar yakılarak tedavi edilir.   Radyasyon koliti nedeniyle olan bu kanamalar genelde hafif derecede olmakla birlikte,  kansızlık yapacak kadar da uzun süreli olabilir.
• Bağırsak Enfeksiyonları:
• Üst Sindirim Sistemine Ait Kanamalar

Rektal Kanamada Teşhis ve Tedavi Nasıl Yapılır?

Hastanın şikayetleri ve yapılan kan ve dışkı analizleri (dışkıda gizli kan olması gibi) neticesinde rektal kanama düşünülen hastaya öncelikle  dikkatli bir fizik muayene  yapılmalıdır. Yapılan muayenede kanamayı açıklayacak external (dışarıdan gözle görülebilen) bir bulgu saptanamayan  ya da  ileri yaşta olan veya  ailede kanser  hikayesi bulunan  hastalarda  ileri tetkikler muhakkak yapılmalıdır. Bu hastalarda ilk yapılması gereken tetkik  bağırsakların endoskopi (Rektosigmoidoskopi veya kolonoskopi)  ile incelenmesidir.  Endoskopi ile  teşhis konabildiği gibi, bazı durumlarda  kanama yerinin bulunup kanamanın durdurulmasına yönelik işlemlerin de yapılabilmesi nedeniyle tedavi de  mümkündür. Endoskopiyle kanayan yerin saptanamaması durumunda , kanayan damarın görüntülenmesi amacıyla mezenterik anjiografi (barsak damarlarını filminin çekilmesi) de  yapılabilir.  Anjiografi esnasında da  kanamanın durdurulmasına yönelik işlemler yapmak  mümkündür.

Rektal kanama ile başvuran ya da başka sebeplerle tetkik edilip rektal kanama düşünülen hastalarda, kanamanın yerinin tespiti ve sebebine yönelik araştırma yapmak; varolan ciddi bir durumu atlamamak adına oldukça  önemlidir.  Çoğu kanama kendiliğinden dursa da , bazı hastaların yatırılarak tedavi edilmesi gerekebilir. Kendiliğinden veya medikal tedavi ile durmayan, ya da endoskopi veya diğer minimal invaziv (anjio vb)  işlemlerle  durdurulamayan  kanamalarda  ise cerrahi tedavi yapmak gerekebilir.