GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) NEDİR?

Mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına gaströzofageal reflüdenir. Normalde mide içerisinde bulunan gıdalar ve özellikle açlıkta asit ve safra yemek borusuna kaçmaz. Sebebi de yemek borusu ile midenin bileşim yerindeki  kapakçık sistemidir. Bu sistem yemek borusundan gıdaların geçişine müsaade ederken , mide içeriğinin yemek borusuna kaçışını engeller. Böylece asit ve safraya dayanıksız olan yemek borusunun  mukozası (iç döşemesi) tahrip olmaktan kurtulur.  Reflü nün en önemli nedeni sözkonusu kapak sisteminin çeşitli sebeplerden dolayı (Örneğin: Mide fıtığı denilen ve bu  kapak sisteminin karın boşluğundan göğüs boşluğuna kayması sonucu görevini yetersiz yapmasına sebep olan durum vb.). Gerçi reflü olması için mutlaka kapakçık yetmezliği olması her zaman  şart  değildir. Yemek borusuna ait bazı hastalıklarda ve mide boşalma bozukluğu durumunda da reflü olabilir.

GÖRH BELİRTİLERİ NELERDİR?

Üst mide bölgesinden başlayıp göğüs kafesinin orta hattı boyunca yayılabilen yanma(heartburn) en tipik şikayettir. Nedeni normalde  mide içerisinde olması gereken asit ve safranın yemek borusuna kaçıp mukozasına ( iç tabakasına) hasar vermesidir. Bazen yanma şikayeti  mide bölgesi dışında, boyunda, omuzlarda ya da hatta sırtta ve kolda dahi hissedilebilmekte ve kalp ağrısı zannedilerek doktora başvurulmaktadır.

İlerleyen zamanlarda yemeklerden sonra ekşime ve mide içeriğinin ağza doğru gelmesi(regürjitasyon) de ortaya çıkar. Mide içeriğnini gırtlak bölgesine geçmesi ile ağız kokusu,boğaz ağrısı, yutkunurken zorlanma, ses kısıklığı,karın şişkinliği, geğirti,hıçkırık, gıcık hissi ve  kronik öksürük  gibi şikayetler de  görülebilir. Nedeni belirlenemeyen öksürüklerin 2/3 sinde reflü saptanmıştır. Ayrıca bazı çalışmalar reflü ile astım hastalığı arasında sıkı bir ilişki olduğunu göstermiştir. Göğüs ağrısı nedeniyle bazı hastalarda kalp hastalığından şüphelenilerek anjiyo yapılması da sık rastlanan bir durumdur.Kalp anjiyosu normal çıkan hastaların yarısında reflü hastalığı saptanmıştır.

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde geceleri mide içeriğinin solunum yollarına kaçması sonucu uyku kalitesi ciddi bozulmaktadır.

Yapılan çalışmalar her 5 kişiden birinde reflü olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla  ülkemizde  15 milyona yakın kişide reflü hastalığı sözkonusudur.

REFLÜ TANISI NASIL KONUR?

Endoskopik muayene ile yemek borusunun içi, mide ve yemek borusu bileşkesi doğrudan görülerek değerlendirilir. Endoskopide yemek borusunda mideden gelen asit ve safranın açtığı yaralar, ülserler görülebilir.

Bazı reflü vakalarında hastanın şikayeti olmasına rağmen Endoskopik bulgular yetersiz olabilir bu tür vakalarda yemek borusunun 24 saat boyunca asit ölçümü yapan kateterle  (PH metre), veya yemek borusunun besini itme gücünü ölçenmanometri  ile değerlendirilmesi gerekebilir.

REFLÜ HASTALIĞININ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?

Az ama sık yemek ve özellikle tok karına yatmamak oldukça önemlidir. Yağlı yemek, çiğ sebze meyve (özellikle domates soğan,narenciye),salçalı yemek, çay, kahve, asitli içecekler,sucuk,salam,sosis,mayalı hamur işleri ve özellikle alkolden uzak durulmalıdır. Ağır sporlar yapılmamalı, 30 derece eğimli yataklarda mümkün olduğunca sol tarafına dönük yatılmalıdır.

Tedavide  en etkin ajan proton pompa inhibütörleridir.  Mide fıtığı olan veya yemek borusunda yara açılan reflü hastalarında bu ilaçların hayat boyu kullanması gerekebilir… Reflü hastalarının medikal ve cerrahi olmak üzere iki seçenekleri vardır. Medikal tedavide mide asit düzeğini düşüren Proton pompa inhibitöleri (omeprol, lansor, prosec, Nexium vs ) kullanılır. Reflüde neden kapakçık yetmezliği ise, mideden yemek borusuna kaçış medikal tedavi altındayken devam eder, fakat asit düzeyi düşük mide sıvısı kaçtığı için hastada yanma şikayeti olmaz ayrıca yemek borusundaki tahribatlar ortadan kalkar. Spor yapmak, sıkı elbise giymek reflüyü artırır.

İlaç tedavisi altında olan hastaların kapak yetmezliği ile orantılı olarak tedavinin kesilmesinden sonra şikayetlerigenelde  tekrarlar.Bunun sebebi  PPI grubu ilaçların hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemini düzeltici etkilernini olmaması, sadece  ilaç alındığı sürece asit düzeyini düşürerek hastayı rahatlatmasıdır. Hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemi düzeltilmediği sürece hastaların bir grubu hayat boyu ilaç kullanmak zorundadır. Bazı bilimsel çalışmalar PPI sürekli alındığında midenin asit ortamı ortadan kalktığı için kalsiyum emiliminin bozulduğunu ve buna bağlı kemik erimesi ve kalça kırığı riskinin ortaya çıktığını göstermektedir.Yine özellikle yaşlı hastalarda sık akciğer enfeksiyonu gelişimine neden olduğu da iddia edilmektedir.

REFLÜDE KALICI TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

1-CERRAHİ:Günümüzde  en sık kullanılan kalıcı tedavi yöntemilaparoskopik cerrahidir. Hastalarda yemek borusunda yara açıldığında, mide fıtığı endoskopi ile teşhis edildiğinde ve kapak yetmezliği vakalarında hastanın ömür boyu ilaç içmesi gerekebilir.Özellikle bu konumda olan hastalarda Laparoskopik cerrahi kalıcı şifa sağlayan, hastayı sürekli ilaç kullanımından kurtaran ve yaşam kalitesini arttıran bir seçenektir.

Laparoskopik cerrahi sonrası hasta bir gün hastanede kalır,ertesi gün ağızdan beslenir. Hastaların ameliyat sonrasında yaptığı gıda rejimlerine ve sosyal tedbirlere gerek kalmaz.Konu ile ilgili tecrübeli cerrahların ameliyatları sonrasında uzun dönemde %90 üzerinde başarı vardır.

Laparoskopik cerrahi kimlere önerilir ?

• Sürekli ilaç içmek zorunda kalanlar,
• İilacı kestiğinde şikayeti tekrarlayanlar,
• İilaca rağmen yemek borusundaki yaraları geçmeyenler ya da yemek borusundaki yaralar ilaç kesildikten hemen sonra tekrar açılanlar,
• Yemek borusunda kanamaya neden olan yaraları olanlar,
• Yemek borusunda ileri safhada hücresel değişiklik gelişenlere, özellikle de genç yaş grubunda olanlara
• Bulantı hissi, sürekli öksürük ve ses kısıklığının ciddi olduğu hastalarda,

laparoskopik cerrahi  önerilmektedir.

2-STRETTA ve ENDOPLİKASYON (AĞIZDAN GİRİLEREK ENDOSKOPLA DİKİŞ KOYMAK):Sürekli ilaç kullanmak zorunda kalan hastalar için geliştirilmiş ameliyatsız tedavilerdir. Her reflü hastasına uygulanmaz. Sadece 3 cm den küçük kapak yetmezliği olan vakalarda uygulanabilir. Buda cerrahiye aday hastaları sadece %30 u demektir. Başarı oranları sadece bu grup hasta içinde %60 dır. Stretta kapak bölgesini radyofrekanla ısıtmaya ve bu bölgeyi daraltmaya yönelik bir işlemdir.  Endoplikasyon yönteminde,  ağızdan endoskopla girilerek kapak bölgesi  dikiş ile daraltılır. Sınırlı sayıda hastaya uygulanmış uzun dönem sonuçları olmayan genelde %50-60 oranında başarısı olan bir yöntemdir.

3-REFLÜDE YENİ ENDOSKOPİK TEDAVİ YÖNTEMİ:ÖZOFİX

Özofix aleti ile yapılan bu yöntem daha önceki endoskopik (ameliyatsız,ağızdan girilerek) tedavilerden daha farklıdır.Özofix aleti ağızdan endoskopla birlikte mide içersine sokuluyor. Aletin uç kısmında bükülebilme ve dışardan idare edilerek dikiş atma özelliği mevcut. Cerrahi olarak yapılan ve reflüyü önleyici bariyer fundoplikasyon bu aletle endoskopik olarak yapılabilmekte.

İşlem yaklaşık 45 dakika sürmekte hasta aynı gün yada ertesi gün taburcu edilmektedir.

Biryıllık uzun dönem sonuçları %70 hastanın sürekli ilaç kullanmaktan kurtulduğunu göstermekte. Özofix yöntemi seçilmiş vakalarda uygulanmaktadır. Büyük mide fıtığı olanlar ve ileri derecede yemek borusunda kimyasal yanık (özofajit) olanlara bu yöntem uygulanmamalı. Özofix yöntemi cerrahiden korkan ve kalıcı bir tedavi arayışı olan hastalar için şu an etkin yöntem olarak gözüküyor.

CERRAHİ SONRASI NÜKS GÖRÜLÜR MÜ?

Cerrahi sonrası nüks tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Son yıllarda yanma (polipropilen greft) kullanımı ile nüks oranı daha da azalmıştır. Nüksün en önemli nedeni geçirilen şiddetli travmalar ve emeliyat sonrası erken dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu durumlarda da nüks ihtimali ortadan kaldırılır.

REFLÜ vE KANSER İLİŞKİSİ:

Reflü hastalığı ile yemek borusunun alt uç kanserleri arasında ilişki vardır. Fakat kanser gelişme olasılığı son derece düşüktür ve bazı öncül bulgulardan sonra ortaya çıkar. Mide içerisinden yemek borusuna sürekli olarak kaçan asit ve özellikle safra yemek borusunun iç döşemesinde değişikliğe yol açar. Yemek borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere“Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının %10’ da Barret özofagus gelişir.

Bu hastaların da %3-7’de displazi gelişimi görülebilir. Barret ozefagus olan hastalardan biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir. Sürekli ilaç kullanımı Barret ozefagusu olan vakalarda kanser gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir tedavi sağlar.

REFLÜ HASTALARI NELERE DİKKAT ETMELİ?

• Asitli içeceklerden, alkol, kahve, baharatlı yiyecekler,turşu,sirke, çikolata, soğan, sarımsak gibi besinlerden ve kızartmalardan uzak durmak gerekir. Bunlar mide asidini arttırıcı yiyecek ve içeceklerdir,
• Aspirin ya da ağrı kesici ilaçların mümkün olduğunca az kullanılmalı,
• Yemek yedikten hemen sonra yatılmamalı. En az iki saat geçmeli,
• Yatarken  baş-boyun bölgesi  yukarıda olmalı. Reflü yastıkları kullanılabilir,
• Kapak mekanizmasının kapanma basıncını düşürerek fonksiyonunu bozduğundan ve ayrıca midedeki asit miktarını arttırdığından dolayı sigara içilmemeli,
• Alkol ve mayalı içecekler mide boşalımını geciktirip  mide basıncını yükselterek, asit dengesini bozarak ve yemek borusunun kapatıcı kasının basıncını düşürerek reflüyü kolaylaştırdığından alkol ve mayalı içeceklerden uzak durmalı,
• Az ama sık yemek yemeğe, yavaş yiyip,iyi çiğnemeğe özen göstermeli,
• İdeal kiloya dikkat edilmeli. Çünkü kilo reflü şikayetlerini arttırmaktadır,
• Kemeri çok fazla sıkmayın, dar giysilerden kaçınılmalı,
• Çok fazla güç gerektirecek işlerden uzak durulmalı,
• Sıvılar yemek esnasında değil, öğün aralarında tüketilmelidir.

Op.Dr.Semra Polat

Genel Cerrahi Uzmanı